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    2020年浙江省關于印發《浙江省醫療保障信用管理辦法(試行)》的通知 浙醫保發〔2020〕21號

    發布時間:2020/10/13   來源: 浙江省醫療保障局

    各市、縣(市、區)醫療保障局:


    現將《浙江省醫療保障信用管理辦法(試行)》印發給你們, 請遵照執行。


    浙江省醫療保障局


    2020年9月30日


    (此件主動公開)




    浙江省醫療保障信用管理辦法(試行)


    第一章  總則


    第一條 為推進醫療保障信用體系建設,規范醫療保障信用管理工作,維護參保人合法權益,保障醫療保障基金安全,促進醫療保障事業可持續發展,根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》《浙江省公共信用信息管理條例》《浙江省公共信用修復管理暫行辦法》等規定,結合我省實際,制定本辦法。


    第二條 本省行政區域內醫療保障信用主體(以下簡稱“信用主體”)的信息采集、評價、發布、獎懲、修復等管理活動,適用本辦法。  


    第三條 本辦法所稱醫療保障信用管理,是指醫療保障行政部門依法依規,按照規定的指標、方法和程序,運用公共信用綜合評價結果和醫療保障領域信用信息,對信用主體進行動態評價,并依據評價結果確定醫療保障信用等級(以下簡稱“信用等級”),實施信用監管、信用獎懲措施,以規范信用主體醫療保障行為的管理活動。本辦法所稱醫療保障信用評價結果,是指通過信用評價所生成的信用報告、醫療保障信用分和信用等級等。


    第四條 醫療保障信用管理應當遵循合法公正、公開透明、分級分類、動態調整、共建共享的原則,維護信用主體的合法權益,不得損害國家和社會公共利益,不涉及國家秘密、商業秘密和個人隱私。


    第五條 省級醫療保障行政部門統籌全省醫療保障信用管理工作,負責指導、協調推進全省醫療保障信用管理工作,負責制度建設、系統開發等工作。試點地區在省級醫療保障行政部門指導下,可以在制度建設、系統開發和維護、信用評價結果集中發布等方面開展先行先試。


    市、縣(市)醫療保障行政部門負責組織領導本行政區域內的醫療保障信用管理工作,負責本級醫療保障信用管理相關信息的采集、錄入和審核,負責系統維護、開展信用評價并根據評價結果實施獎懲措施。


    各級醫療保障行政部門可授權相應醫療保障經辦機構承擔醫療保障信用管理的具體工作,也可委托經國務院征信業監督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構(以下統稱“評價機構”)開展信用主體的信用評價工作。


    第六條 本辦法所稱信用主體主要分為機構和個人兩類。


    (一)機構類信用主體


    1.基本醫療保險定點醫療機構;


    2.基本醫療保險定點零售藥店;


    3.基本醫療保險參保單位;


    4.承辦醫療保障經辦業務的第三方機構;


    5.參與藥械集中采購的醫藥生產和流通企業;


    6.其他參與醫療保障活動的機構。


    (二)個人類信用主體


    1.提供醫療保障服務的醫師、護士(師)、藥師等專業從業人員;


    2.參保人員;


    3.其他參與醫療保障活動的個人。


    第七條 信用主體應當自覺遵守國家有關法律、法規、規章、規范性文件等規定和協議約定,加強誠信自律,規范醫療保障參與行為。


    信用主體應當按照本辦法及有關規定,向醫療保障部門及其委托的機構提供相應的數據和資料,配合開展信用管理工作。


    第八條 省級醫療保障部門負責建立醫療保障信用智慧監管平臺,以數據和應用標準化為原則,圍繞信用管理的全流程,整合醫療保障領域各種信用信息資源,健全醫療保障信用信息數據庫,設立醫療保障信用領域所有信用主體的信用檔案、管理模塊,實現信用信息的電子化采集、記錄、存儲和應用。


    第九條 鼓勵各級醫療保障行業協會建立醫療保障信用管理和教育制度,組織各類信用主體簽署信用承諾書,開展信用知識培訓和誠信創建活動,培育信用文化。


    第二章  信用信息采集


    第十條 醫療保障部門建立各類信用主體醫療保障信用檔案,機構類主體信用檔案以統一社會信用代碼作為標識,個人類信用信息采集身份證號碼作為標識。醫療保障信用檔案由信用主體的基礎信息、守信信息和不良信息構成。


    第十一條 信用主體的基礎信息包括以下內容:


    機構類信用主體在有關國家機關登記或者注冊事項,包括單位性質、法定名稱、法定代表人和統一社會信用代碼等基礎信息;人員類信用主體的姓名和居民身份證號碼、出入境證件號碼、執業注冊等基礎信息。


    第十二條 信用主體的守信信息包括以下內容:


    (一)縣級以上人民政府及其部門、法律法規授權具有管理公共事務職能的組織按規定程序認定的與誠信相關的表彰、獎勵等信息;


    (二)舉報他人涉嫌欺詐騙保行為,經醫療保障部門查實的;


    (三)主動守信承諾信息;


    (四)法律、法規、規章等規定應當記入信用檔案的其他守信信息。


    第十三條 信用主體的不良信息指對信用主體信用狀況構成負面影響的信用信息,可以分為一般失信信息和嚴重失信信息。


    第十四條 一般失信信息包括以下內容:


    (一)信用主體違反醫療保障領域有關法律、法規、規章或服務協議,受到縣級以上醫療保障部門處理的相關信息(不含嚴重失信信息);


    (二)信用主體違反價格、招標和掛網規則,違背守信承諾和購銷合同,擾亂藥品和醫用耗材集中采購秩序等情形的;


    (三)經有關部門認定的其他失信信息。


    第十五條 嚴重失信信息包括以下內容:


    (一)因欺詐騙保被解除醫保協議的;


    (二)未在法定期限內申請行政復議或起訴,或復議訴訟后維持原決定,拒不履行醫療保障行政處罰或行政決定的;


    (三)欺詐騙取醫療保障基金涉嫌犯罪,移交司法部門處理的;


    (四)在醫藥購銷中給予回扣或其他不正當利益的;


    (五)法律、法規規定的其他應當列入的嚴重失信信息。


    信用主體有以上所列情形的,直接列入醫療保障嚴重失信(黑)名單。


    第十六條 省級醫療保障行政部門組織制定全省醫療保障信用信息采集目錄并定期更新,明確各類信用主體需要采集的信用信息。擬納入的具體信用信息項目,存在較大分歧意見或者可能造成較大社會影響的,省級醫療保障行政部門應組織評估,聽取相關群體代表、專家等方面的意見。


    醫療保障信用信息采集目錄形成后,由省級醫療保障行政部門向社會公布。


    第十七條 信用信息提供方需對所提供信息的真實性和完整性負責,并配合評價機構做好信息抽查核實工作,對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改,保證信息的準確性和時效性。


    第三章  信用評價與發布


    第十八條 省級醫療保障行政部門負責組織制定各類信用主體的信用評價辦法,明確信用指標體系、信用評價方式、信用等級等內容。


    第十九條 信用指標分為一級指標、二級指標和三級指標。針對不同信用主體,需結合其自身特點和監管實踐,確定信用指標及指標權重,綜合形成信用指標體系。各類信用主體評價指標另行制定。


    第二十條 信用評價實行動態考評。


    第二十一條 信用評價采用“千分制”評分。根據評分情況,將信用主體劃分為優秀(A≥850)、良好(800≤A<850)、中等(750≤a<800)、較差(700≤a<750)、差(a<700)五個等級。


    第二十二條 評價機構應按照信用評價辦法,通過醫療保障信用智慧監管平臺對信用主體進行綜合評價,自動生成信用評價結果。


    醫療保障部門應當通過提供網站和手機客戶端等方式為信用主體提供實時查詢服務。實時信用評價有結果變動時,短信提醒該信用主體。


    第二十三條 信用主體對實時信用評價結果有異議的,可在評價結果發布之日起,10個工作日內通過線上或線下途徑,向醫療保障部門提出異議申述(附件1),說明理由并提供相關證明材料。


    醫療保障部門自收到異議申訴及證明材料之日起,在10個工作日內對受理的異議申訴完成復查,并反饋復核意見(附件2)。


    對擬認定為嚴重失信(黑)名單的,作出認定的醫療保障行政部門應當書面告知擬被納入嚴重失信(黑)名單管理的事實、理由及依據。信用主體有異議的,應在收到告知書之日起10個工作日內,向作出認定的醫療保障行政部門提出異議申述(附件1),作出認定的醫療保障行政部門自收到異議申訴及證明材料之日起,在10個工作日內對受理的異議申訴完成復核,并反饋復核意見(附件2)。


    對被列入嚴重失信名單的信用主體,醫療保障行政部門應當事先告知理由、依據和救濟途徑以及解除懲戒措施的條件,制作決定書。決定書應當由本機關負責人簽發并送達。設區市醫療保障部門每季度次月20日前將所轄區域認定的嚴重失信名單信息上報省級醫療保障部門(附件3)。


    第二十四條 信用主體對醫療保障信用評價初評結果無異議或完成異議申訴處理的,評價機構應形成正式的醫療保障信用評價結果,并記入信用主體的信用檔案。


    第二十五條 以下信用評價信息由設區市醫療保障部門統一發布。


    (一)機構類信用主體的醫療保障信用評價結果;


    (二)信用等級為差的信用主體名單;


    (三)嚴重失信名單。


    第四章  信用信息應用


    第二十六條 建立以信用為基礎的新型監管機制,實施分級分類監管。在“雙隨機、一公開”監管中引用信用評價結果,對于等級為優秀的信用主體,原則上抽查比例不高于原抽查比例的30%;對于等級為良好的信用主體,原則上抽查比例為原抽查比例的50%;對于等級為中等的信用主體,抽查比例保持不變;對于等級為較差信用主體,抽查比例為原抽查比例的120%;對于等級為差的信用主體,進行全覆蓋檢查。


    第二十七條 對信用等級為優秀、良好的信用主體,醫療保障部門可給予以下激勵:


    (一)在各級醫療保障部門官方網站進行公示宣傳;


    (二)對機構類信用主體,在日常監督檢查或抽查中減少檢查頻次,提高醫療保障基金預撥付額度等措施;


    (三)對個人類信用主體,提供信用就醫、容缺受理服務等措施;


    (四)法律、法規、規章等規定的其他激勵措施。


    第二十八條 對信用等級為較差、差的信用主體,醫療保障部門可給予以下懲戒:


    (一)警示約談,要求限期整改;


    (二)在醫療保障部門官方網站向社會公開機構類信用主體失信信息,有效期為1年;


    (三)將機構類失信信用主體列為重點監控和監督檢查對象,作為日常監督檢查或抽查的重點,增加檢查頻次;


    (四)依托集中采購平臺向采購方提示風險信息;


    (五)個人類信用主體中的醫務人員暫停醫保服務資格,參保人員改變醫保結算方式等方面給予懲戒;


    (六)法律、法規、規章等規定的其他懲戒措施。


    第二十九條 信用等級保持優秀3年以上的信用主體確定為“醫療保障守信(紅)名單”,推送至同級公共信用平臺聯合激勵;對列入嚴重失信(黑)名單的信用主體,可給予以下懲戒:


    (一)在醫療保障部門官方網站向社會公開失信信息,有效期為3年,法律法規另有規定的除外;


    (二)解除定點醫藥機構的醫保服務協議,3 年內不得再申請醫保定點;


    (三)將嚴重失信(黑)名單推送至同級公共信用信息平臺實施聯合懲戒;通報行業主管部門及紀檢監察、組織人事等部門,實現誠信記錄與考核、職務職稱晉升掛鉤;


    (四)禁止機構類信用主體法定代表人、主要負責人、實際控制人、直接責任人或個人在有效期內從事涉及醫療保障基金相關活動;


    (五)限制或中止相關藥品或醫用耗材掛網、限制或中止采購相關藥品或醫用耗材;


    (六)法律、法規、規章等規定的其他懲戒措施。


    第三十條 醫療保障部門應積極參與社會信用體系建設,加強與發展改革、大數據、衛生健康、人力資源社會保障、市場監管、稅務等部門的聯系,建立信用信息共建共享機制,推動醫療保障信用與其他社會信用聯動管理。


    第五章  信用修復


    第三十一條 信用修復是指在失信行為主體主動糾正失信行為,消除不良社會影響,符合規定條件,按照規定程序,依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。


    第三十二條 失信的信用主體已對一般失信行為進行糾正,按照法律、法規、規章制度履行完畢法定責任或者約定義務,失信行為的不良影響已基本消除,可向做出失信認定的醫療保障部門提出修復申請。失信的信用主體應提供完整、真實、合法的信用修復申請材料,并承諾不再發生同類失信行為。法律、法規、規章另有規定的從其規定。


    失信的信用主體有下列情形之一的,不予以信用修復:


    (一)被認定為一般失信行為之日起,未滿6個月的;


    (二)失信主體信用修復限期內,再發生同類失信行為的;


    (三)依法依規暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。


    失信主體向做出信用評價的醫療保障部門提出信用修復申請并提交以下材料:


    (一)信用修復申請表(附件4)和信用修復承諾書;


    (二)違法違規行為糾正、整改情況的相關證明材料。


    做出失信認定的醫療保障部門應當在受理信用主體信用修復申請后 10 個工作日內作出處理意見,情況復雜的可以延長最多不超過 30 個工作日。對于符合信用修復條件的予以修復,并在官方網站進行公示,公示期限為5 個工作日。不符合信用修復條件的不予修復,并書面告知(附件5)。公示期滿無異議的,按程序信用修復,書面告知(附件6),并停止公示其失信記錄,報送同級信用管理部門。


    信用主體被列入嚴重失信名單的,不適用前款規定。


    第六章  監督管理


    第三十三條 醫療保障部門、評價機構及其工作人員,應當依法履職,確保信息安全,暢通投訴舉報渠道,規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式,損害信用主體合法權益的相關責任人,按照有關規定給予黨紀、政紀處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。


    第七章  附則


    第三十四條 本辦法由浙江省醫療保障局負責解釋。


    第三十五條 本辦法自2020年11月1日起施行。


    附件:1. 異議信息處理申請表


    2. 異議信息處理結果反饋單


    3. 嚴重失信(黑)名單信息匯總表


    4. 信用修復申請表


    5. 不予信用修復告知書


    6. 信用修復確認通知書

    浙江省醫療保障局辦公室               2020年9月30日印發




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